お名前   (全角文字)

ご性別   

 男性  女性

ご年代   

20才代～ 30才代～ 40才代～ 50才代～ 60才代～ 70才代～ 80才代～

メールアドレス  (半角英数字)

※パソコンからのメールを受信できるメールアドレスをご記入ください。 ※現在、Gmailやマイクロソフト系（hotmail,outlook.com）が強固なセキュリティのため、お手元にメールが届かない可能性があります。ご入力されるメールアドレスはGmail,hotmail以外のアドレスのご入力をおすすめいたします。

お電話番号   (半角数字)

※メールエラーを防ぐ為、必ずご連絡先番号の併記もお願いします。

鑑定メニュー   (複数選択可)

人生総合運（1件2000円）

仕事総合運（1件1000円）

超・恋愛相性占い（1件1000円） →相性占いは必ずお二人のお名前が必要です。

超・結婚相性占い（1件1000円） →相性占いは必ずお二人のお名前が必要です。→別々の姓を名乗る場合は現在の姓でご記入ください。

鑑定されるお名前  

書き方例 •人生：鈴木花子 女性 •仕事：佐藤 太郎（男）と佐藤 二郎 男性の２件 •恋愛：１件 山田 太郎と田中 正美 •結婚：２件 山田 太郎と山田 良美 山田 太郎と村上 花子

鑑定結果送付方法  

メール(PDF形式)     郵送(別途＋１４０円)

フォームご記入のうえ送信していただくと、自動返信で確認メール（メニュー内容、当社銀行口座番号：三井住友銀行 or ゆうちょ銀行)をお送りいたします。 お振込を確認後、鑑定結果をメール(PDF)または郵送いたします。（お渡し平均日数約２日前後）

※有料メニューは占い師が個別に鑑定をした内容を送るものでは無く、この占術に基づいて占い師が作成したプログラムに基づき一律に鑑定いたします。直接占い師による鑑定は姉妹サイトの運勢の相談室をご覧ください。

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